营养不良是肿瘤患者的常见临床表现，但肿瘤患者所处的治疗阶段不同，代谢特征不同，所需营养物质的量和比例也有所不同。
为此，康迅网有幸邀请到吉林大学第一医院崔久嵬教授，就“肿瘤患者不同治疗阶段的营养疗法”进行分享，以供临床参考。
一、围手术期患者的营养治疗——顺应规律，动态管理
手术可导致机体发生一系列相应的创伤和应激，机体会随之产生一系列代谢改变，经历回落期、起涨期、恢复期3个动态时期，详见图1。
图1 代谢与围手术期的关系
1.手术前预先储备性营养（预康复）
（1）适应证
①重度营养不良患者：术前医学营养1~2周。
展开剩余87%②中度营养不良计划实施大手术患者：术前医学营养1~2周。
③开腹大手术患者：无论营养状况如何，均推荐术前使用免疫营养5~7 d。
（2）方法
口服营养补充为首选方式，必要时使用补充性肠外营养。
（3）需要量
能量与蛋白质双达标，特别强调强化蛋白质供给[21.2 g/（kg·d）]。
2.手术后营养治疗原则
术后初期需要兼顾肠内营养和肠外营养，并尽快过渡到肠内营养，详见图2。
图2 术后营养情况
（1）回落期
①特征：（两低）低合成代谢、低分解代谢，合成代谢=分解代谢。
②时间：12~24 h。
③机制：条件反射性躲避反应；
④表现：（六低一高）心输出量↓、血压↓、氧消耗↓、体温↓、尿量↓、代谢率↓、血糖↑。
⑤能源：肝糖原分解。
⑥营养：核心工作是复苏，而不是营养支持。
（2）起涨期
①特征：（两高）高合成代谢、高分解代谢，分解代谢＞合成代谢。
②时间：3~5 d。
③机制：回击性反应，儿茶酚胺/糖皮质激素分泌增加，导致胰高血糖素释放。
④表现：（六高一低）体温↑、心率↑、呼吸↑、代谢↑、血糖↑、白细胞↑、体重↓。
⑤能源：蛋白质分解（糖异生）及脂肪氧化（酮体），以后者为主。
⑥营养
•不迟于48 h内启动肠内营养，以肠内为首选；
•保证高脂肪供能比例、高蛋白质、高水溶性维生素，能量适量。
（3）恢复期
①特征：（一高一低）高合成代谢、低分解代谢，合成代谢＞分解代谢。
②时间：1周至1月。
③机制：损伤修复。
④表现：（六低六高）体温↓、心率↓、呼吸↓、红细胞↓、C反应蛋白↓、疼痛↓、尿量↑、白蛋白↑、肛门排气↑、讲话↑、胃液↑、食欲↑。
⑤能源：外援供给。
⑥营养
•（二高）高蛋白、高能量，为创伤修复提供底物；
•（三防）防止呼吸商＞1.0，防止脂肪大量合成，防止体重增加过快。
二、围化疗期患者的营养治疗——面对矛盾，调整平衡
1.围化疗期营养代谢特点
化疗药物治疗的主要作用为快速增殖细胞的大量杀伤，导致细胞修复增殖，进而使细胞需求增加。而化疗药物的不良反应包括消化功能受损、食物摄入/消化/吸收障碍、营养供给减少。二者的矛盾是围化疗期营养代谢的最大特征，即化疗药物可加重营养不良，营养不良也会影响化疗药物的代谢，进而降低患者耐受性（图3）。
图3 化疗药物与营养素的相互作用
2.围化疗期营养治疗的原则
（1）适应证
①已存在中度营养不良的化疗患者。
②化疗严重影响摄食并预期持续时间＞1周或即使中止化疗后在较长时间内仍然不能恢复足够饮食者。
③每日摄入能量＜每日能量消耗60%且时间超过10 d的化疗患者。
（2）治疗目标
①提供充足的能量与营养素。
②减轻恶心、呕吐等胃肠道症状。
③保护胃肠道黏膜。
（3）方法
①遵循肿瘤患者营养总体原则。
②营养状态良好，无营养风险的化疗患者，需做好营养教育，无需常规营养治疗。
③对有营养治疗适应证的化疗患者，应尽早开始营养治疗。
④保证充足的蛋白质，每日1.0~1.5 g/kg，最高可达每天2.0 g/kg。
⑤可选择免疫营养素联合应用，调节免疫功能。
三、围放疗期患者的营养治疗——全局急晚，扶护促生
1.围放疗期营养代谢特征
放疗虽然属于局部治疗，但具有远隔效应和远期效应，患者常会出现恶心、呕吐等不良反应，进而导致营养摄入减少，出现乏力、体重减轻等机体损伤情况。
2.围放疗期营养治疗的原则
（1）适应证
①存在中度营养不良的肿瘤患者在接受放疗时需要进行营养治疗。
②放疗期间出现严重不良反应、无法正常进食或进食量明显减少的患者，应及时给予充足的营养摄入，以避免营养状态恶化和放疗中断。
（2）治疗流程
①放疗前：对营养不良的患者进行营养治疗以改善营养状况，为放射治疗做好充足的准备。
②放疗中：评估患者的营养状况及急性放射损伤，给予营养治疗，增加放射敏感性、精确性和耐受性。
③放疗后：如患者仍存在经口摄食不足，需进行家庭营养治疗。
专家简介
吉林大学第一医院 崔久嵬教授
教授，博士生导师
中国抗癌协会第一届青年理事会副理事长
中国研究型医院学会生物治疗学专业委员会副主任委员
中国研究型医院学会分子诊断医学专业委员会副主任委员
中国抗癌协会营养与支持委员会肿瘤免疫营养学组组长
中国医药质量管理协会细胞治疗质量控制与研究专业委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）理事
中国医师协会肿瘤医师分会委员
吉林省研究型医院学会肿瘤学专业委员会主任委员
吉林省老年肿瘤学会主任委员
吉林省肿瘤疾病质量控制专家委员会副主任委员
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